有很长时间没有写点临证体会和内心感受了。最近在这个网上被关注度有所下降,可能是不符合网站的评判要求吧,所以有些闲时可以和广大患者们分享一点我的经验和忠告。之前我书写过便秘的临床所感,包括对便秘疾病的认识,常用中西药及治疗方法等。也浅谈过对医德医范、中西医结合及一些杂病的个人见解和看法。但好像没有涉及炎性肠病,包括结肠炎、溃疡性肠炎,以及仅有类似肠道不适症状而未到肠炎程度的疾病,即为功能性紊乱或易激惹疾病。这次重点谈一点这方面吧:从事本专业十余年,门诊及其他咨询途径接触的病患数不过来了,我主要坚持中医中药治疗。为什么呢?因为,首先肠胃道对于中药的吸收较其他脏器疾病更为直接;其次,西药在肠道疾病这方面药物并不占绝对优势,后面再具体提一提;再次,懂中医的人应该有体会,中医中药针对功能性的疾病是有优势的。你如果比手术,无论是高精尖心脑血管疾病、骨关节微创、还是腔镜等等,中医望尘莫及。但若是论功能性、神经体液调节失常等疾病,中医药是“神”的,当然前提是得辨对证,药方对路子。上述肠道疾病即在此范畴内。结肠炎,顾名思义,肠道的炎症,特指慢性的迁延性的。中医名称属于“泄泻”、“腹痛”、“痢疾--不是西医说的痢疾传染病,就像以前有此类病人问我,大夫开这药上面怎么写的治痢疾的啊?我不是痢疾啊?殊不知是误解”范畴。常见患者腹泻腹痛(既可见脐周也可见左下腹隐痛,此为肠道炎症的好发部位)、大便不成形、肛门下坠感、大便排不净或里急后重或严重者伴有粘液或便血。这些是一般此疾病的临床表现。我要讲的是中医病因病机,往往是饮食长期不注意,或过食寒凉或饥一顿饱一顿,某一次的急性肠炎没调理好,之后迁延为慢性了,喝点凉水就想上厕所,或吃完饭后就想接手,一天好几次(以前有的患者开玩笑也说过家里人都叫我“张三萢”)。还有值得一提的是情志原因,依我的临床经验看,其实这是此类疾病的重要原因。通俗的讲,磨叽的性格、急躁的情绪,或因为疾病迁延不愈导致的情志不遂、抑郁,是肠炎的“大敌”。这符合西医说的“神经体液调节失常”理论,也可以理解为情绪变化引起免疫功能失常,机体细胞应激性反应,引发不适。就像人一着急口舌生疮,咽痛长针眼。头面皮肤粘膜有炎症会痈疮疖肿;肠道有炎症,就会变现为泻、坠、痛、拉粘液、拉血等等症状。西医的常用药不外乎5-氨基水杨酸制品、肠道菌群系列制剂、抗生素、粘膜保护剂等。中医药则是依据人体的阴阳脏腑辨证理论,分清病机,此类疾病或属于脾肾阳虚型、或属肝脾不和型即为情志因素影响的,之后选好药方组合,调理疾病,根据复诊的变化再做调整。可以达到较理想的疗效。肠功能紊乱、肠易激综合症,也属于中医“泄泻”“腹痛”范畴。它会有肠炎的症状,比如腹泻腹痛、排便不净感、下腹或肛门下坠感,一般不见粘液便、或血便。更多的变现为机体功能性疾病,非器质性疾病,检查便常规、结肠镜、肠道影像学检查等均正常或未经明显异常,但就是觉得不舒服或用什么都不明显减轻。我想指出的是这类人很多,往往和情绪有很大关系,恼怒、嘀咕、犹豫、疑神疑鬼、“对于这个医生治疗半信半疑、再换个专家吧”这些都是常见的因素。“肠易激”,这个名字,英文为"irritation",本义就是怒惹的意思,形象的指出直接受情志变化影响。西医常用的就是调节肠道菌群系列、或马来酸曲马布丁等。你找哪个西医,无论大的医院还是社区,无论专家还是普通医生,基本都这些药。很多中医大夫为了简单方便,也西医化了,多用此类药物,不会琢磨琢磨辨证论治。我在临床接触这类病人不少,大都会诉说之前看过多少家医院,多少大夫,疗效不显,失去了信心和耐心。其实,此病除了用对药,纠正患者的心态和性格偏差也是很重要的环节,至少我的临床体会是这样的,因为它属于心身疾病。你用对了药,症状缓解了,病人自己慢慢也会体会到果然和自身情绪因素有关系,也容易产生医患间的信任。你身体见好,饮食注意了,情绪好了,自然就是良性循环了。反之,不理想。以上是我的个人临证体会,与读者共分享,望对您拨开谜团会有所帮助吧。
很久没有更新自己的临床心得了。面对每日诊疗过程,出现了许多类似的问题,这些既占据我的心里,我想也同样会困扰便秘患者。所以我把它定义为“不得不说的话”。不吐不快,就当是为一些便秘患者解惑的,提个醒吧。无论是我在临床工作中接触的便秘患者,还是通过好大夫网上的咨询电话,往往便秘患者在以往的求医中都会暴露出许多类似的诊疗问题。首先是病因的认识和用药问题。大部分便秘患者第一次就医都会看消化科,而往往消化科大夫会建议做胃镜肠镜,其实这除了受点罪,对于便秘没有什么实际的指导意义,因为内窥镜是直观的鉴别溃疡、肿瘤等消化道器质性病变的。而便秘是个复杂的综合症,既包括中医说的整体气血、脏腑等问题,也包括心理和生物钟问题。大家好好想想我说的这点自己有没有体会,有没有道理。你有段时间或因工作或因起居,总不能按时排便,开始其实并不严重,慢慢就会累积成憋的很难受,便意不强。这时如果医生用泻药,你会觉得开始可能还有用,但逐渐就不行了。其实实际上已经伤了结肠,便秘已变为药物性损失。西医常会便秘患者来者处方都一样:酚酞(果导)片、莫沙必利(快力)、吗叮啉(多潘立酮片)、乳果糖、电解质散(福松)、枯草杆菌片等。原理或不同但都是泻药、胃动力药。起不到治疗作用,往往还会有依赖性,既包括生理的也包括心理的。而打着中药旗号的保健品也存在问题,如肠润茶减肥茶、排毒养颜胶囊、纤体梅、外国进口的果蔬片,这些或多含有大黄、番泻叶、芦荟等,长期服用会导致肠神经细胞凋亡、肠麻痹、结肠黑变病、肠息肉、甚至肠癌。中药不是随便用的,一定要辨证,用量应该也要斟酌。这使我想到身边熟人的小女孩3岁,外感便秘,找某老中医,用清热之品生石膏30克,实则药性过寒,小儿之体怎么受得了。我想即便病退但也已伤正。我记得已故京城名医周志成曾训导过十几年前还是“中医小学徒”的我,医者责任重于山,中药使用宁平勿过。我们医者既应该在药物使用禁忌上达到某种程度的标准化,也应该保持适当的个体化,中医师坚持辩证论治,不要追随西医用药习惯。我们有我们的优势,病患来中医调理,往往开的都是和西医没区别的一成不变的西药治疗便秘,失望啊。其次是诊疗,便秘不是消化内科开点药就都能解决的。细节往往被忽视。便秘大致可分为慢传输型、肛周括约肌失驰缓型。而如何鉴别,譬如简单的一个食指指诊即可,消化内科医生是不会做的。其实许多问题通过直肠镜,在这一进一退的过程中有经验的医生就可以做出初步判断,我想这些都会对患者的便秘病因病机有所帮助,连病因都没搞清,而盲目用药,怎么能管用呢。还包括洗肠,都是误区,年轻女士们的误区。医者,特别是临床医生我想首先是技术第一,其次才是研究,理论指导实践,实践中发现问题才会研究。不是上电视养生堂健康节目,就是权威,理论谈得好,实际接诊能做到判断准确吗,治愈好多少,排除患者多少身心问题?我不敢妄自自诩为看便秘很好的医生,但可以说自己是个负责调理的医生。
浅谈便秘 ——部分自个人发表于《家庭医学新健康》文章谈到便秘,首先要明确一点,中西医有着从不同角度解释,但并不矛盾的定义。中医认为便秘是指大肠传导功能失常,导致大便秘结,排便周期延长;或周期不长,但粪质干结,排便艰难;或粪质不硬,虽有便意但便出不畅的病证。便秘是临床上的常见症状,也可出现于各种急慢性疾病过程中。现代医学认为便秘并不是病名,只是消化道多种疾病因素形成的原发性或继发性排便障碍的一类症候群。可由各种原因导致肠道运输功能降低或粪便输出通道受阻引起。亦称之为排便障碍。罗马II标准是当今公认的诊断便秘的标准。慢性便秘限定病程至少一年,需排除肠道本身和全身器质性病因以及其他因素导致的便秘,并符合以下标准:在过去的12个月中,持续或累积至少12周有以下2个或2个以上症状:①1/4时间排便费力;②1/4时间粪便成团块状或坚硬;③>1/4时间排便不尽感;④>1/4时间肛门有阻塞感或排出困难;⑤>1/4时间排便时需用物协助(支持盆底肌障碍);⑥每周排便<3次。关于便秘的病因病机、诊断治疗等,古代医家、医籍有着许多有价值的论述、探讨。经典古籍《黄帝内经》中称便秘为“后不利”,认为它的形成与脾胃受寒、肠中有热有关。元代的著名医学家朱丹溪则认为便秘是由于血少,或肠胃受风所致。《医学心悟·大便不通》将便秘分为“实闭、虚闭、热闭、冷闭”四种类型,并分别列出各类的症状、治法及方药,对临证有一定的参考价值。排便困难常见由于粪便在结肠内运时延长,排出十分费力,或伴随肛门疼痛,坠胀,肛门排便不净感,或需经常手法助便等痛苦表现。按病理可分为:功能型便秘和器质性便秘。前者常可由神经精神因素、肠道紧张性降低、肠道运输机能失调、化学药品中毒引起;后者包括肠道狭窄、出口梗阻等。按成因常分为结肠慢传输型便秘,出口处梗阻型便秘。前者多为全结肠或部分段结肠蠕动过缓所致;后者常因肛门及直肠周围的括约肌群过紧或痉挛,导致大便排出困难。近些年针对便秘,现代医学推出了新的辅助检查方法:结肠运输试验、直肠排粪造影。前者是一种标志物法,观察在(3-5天)无通便药物影响的条件下,标志物通过结肠的情况。当服下两粒装有20个标记物的胶囊后,每24个小时在X射线下拍腹部平片一次,一般连续拍3或5天。结肠功能正常者检查最后一天,应排出80%以上的标记物,即使有残留的标记物,也只能少量存在于乙状结肠和直肠远端。若最后一天结肠中仍分散存留>5-10个标记物时,提示结肠运输缓慢。此外还可以通过分析标记物位置,辅助确定结肠受阻的部位。后者是患者钡剂灌肠后嘱其做静止、提肛、排便动作,拍摄包括粘膜相在内的4个造影相。从而帮助临床医生分析由肛门及直肠周围组织病变导致便秘的原因。中医认为便秘与大便形成的过程有关。饮食入胃,经过脾胃运化其精微,吸收其精华后,所生糟粕由大肠传送而出,继而形成大便。由此可见,便秘的成因往往与燥热内结、气滞不行、气虚传送无力、血虚肠道干涩等很多因素有关。中医对便秘的认识和治疗历史悠久,注重整体辨证。无论是大肠传导失常还是大肠津液匮乏,均与人体五脏六腑、气血阴阳、寒热虚实的变化密切相关。往往针对便秘的成因,治疗从平衡调理着手。
自从建立这个个人工作主页,对自己的工作有帮助。一些四处求医的人们不断地关注我,支持我,在这里谢谢他们。我也用自己有限的医学知识和经验,帮一些人解除了病患。甚至成了好朋友。 作为开篇,想首先谈谈医德吧。上学时老师不是还首先讲端正学习态度、养成学习习惯、之后才是掌握学习方法、有否天赋努力的问题嘛。一个人无论技术、经验再好,没有医德也是妄谈。 前些天自学,阅读了首医大出版的《医学英语》,外国医学教育开篇也是滔滔不断的讲这微妙的医患关系。讲医生职业的这个initiation。对患者怀抱责任感和一颗感恩的心。医患关系,其实很多时候患者需要的更多是医者的耐心诊疗、同情理解。它甚至远远强于医疗干预的过程。 做了快8年医生,体会不少。包括08年在德国工作交流2年。也是争取来的机会。在这之前刚刚走上行医之路的我也曾经迷茫过:辛苦半天,得到的是与工作付出不成正比的收入,药品和器械代理商们倒是腰包鼓鼓;面对醉醺醺的无礼病人或家属讲不清道理时的委屈和无奈,我想这在许多年轻医生中都有过类似的经历。但这不是某个医生、患者的问题,而是中国现实政策的成果。相比之下,西方国家医生生存的环境要好。人才流动机会也更多,更公平,更人性化。国内知名医院的高端专家收入已经接近。但广大的普通医生大多是默默奉献,境况甚至是天壤之别。他们最初也是怀揣着对事业理想的憧憬。但慢慢变成无奈接受。 自小生长在医疗圈子,无论是小时候在医院玩耍,还是可怜的打针吃药。亲身看到那些早已作古的老一辈大医家,不计报酬,不为名利,为了等远道的病人甚至中饭都耽误了。这是今天我们许多医生做不到的。我想这并不仅仅是什么为人民服务精神的感召,中华民族发展史有几千年,那时没有党员难道就不讲职业道德了吗?它更多是优秀德行的传承,作为你立业的基础。它也与所处社会大环境、大时代有关。与80、90年代相比,我们的生活,特别是像北京这样的大都市,产品极大丰富、追求物质享乐。人们对金钱的贪婪。而我们的精神领域、道德领域呢?我们似乎倒退了许多许多。收入不均带来的矛盾,使我们不得不讲经济效益。个别不负责任的社会舆论又加剧了医患关系的恶化。我们有没有想过:是否有些患者并不需要做高额的支架?是否很多手术解决的疾病原本可以保守治疗呢?是否此药物在患者的这个年龄段适合吃?是否有过在某些天天做广告的私立医院被忽悠的经历呢?呼唤整个社会道德的回归,改善行业间过大的收入差距,提高全民素质。我想不仅只在医药行业吧。 大医精诚是唐代大医药学家孙思邈所著《千金方》的开篇。我想就用这个作为我首篇的副标题吧。与同道共勉,感谢你的患者给了你实践机会。与患者及家属分享,远离医骗,理解你身边的好医生。
总想有一段时间没有发表新的临床有感或话题了。简单谈谈对肠道肿瘤认识和治疗的一点体会吧。 随着养生节目的火爆,各种对于肿瘤的防治的信息充炽了人们的眼球。甚至使很多老百姓会谈癌色变。我觉得这是非常专业的知识,不应该作为市井茶余饭后的话题。病人或者怀疑自己有问题的人应该到专业的医疗机构,做到明确诊断在先,积极治疗在后。任何人也不可能做到完全战胜肿瘤,只能说是尽可能的消除肿瘤的致病因素,手术切除配合其他疗法来控制癌细胞的发展、减轻痛苦、提高生活质量。 拿我搞的大肠病来说,首先要分清肿瘤的性质。良性肿瘤比如管状腺瘤、或绒毛膜状腺瘤,很多病患没有便血,多由于结直肠的炎症所致,常见于慢性腹泻、或便秘就服含有蒽醌类物质的泻药。做电子结、直肠镜下观察到,如蘑菇状或带蒂的,通常电灼可去除,送病理分析可以定性。之后用中药针对病因治疗一段时间,才是从根本治疗,不能觉得摘除了之。恶性肿瘤临床上最初表现为大便性状改变,见粘液便血便。兼有疲乏等症。但多半早期症状不明显,没有疼痛。所以临床见到很多病人,诉说肛门或腹部疼痛就害怕得肿瘤了,我会说是看网络信息,盲目对号入座了。当然它的便血要与痔疮或肠炎的出血加以鉴别,适当肠镜检查是必要的,因情况而定,做到早诊断、早治疗。 中医讲肠癌与饮食自倍,肠胃乃伤,以及情绪变化有关。我想这与现代医学并不矛盾。西医研究肠癌多与喜食油炸烧烤食物,长期便秘,宿便刺激等有关,也就是痰瘀等病理产物停留肠腑,导致肠胃乃伤。那么,情绪变化会导致人体神经体液调节紊乱,免疫下降。所以说盲目的补益是不对的,调整心态、强健体魄是必要的。 可以或者身体条件允许手术治疗的要首选手术,西医有较成熟的治疗方案。放射治疗对于早期扼杀癌肿是有效的,但多会造成放射性肠炎,患者见腹泻、便脓血,较为痛苦,这需要后期中药的干预治疗,我接诊不少这样的病患,效果是显著的。化疗主要是输液或口服铂类药物治疗,副作用也有,比如腹泻便秘交替、乏力、厌食、脱发、脉管炎等症状 。这时候中医药的优势会显现出来,几名肠癌术后我的老患者,经过一段时间的调理,肿瘤标志物的指标下来了,渡过了3-5年生存期。可以说是与肠癌的斗争取得了胜利。治疗应该多根据中医肿瘤的分型辨证、分期治疗,适当加入有针对性的抗癌中药成分。总的原则是扶正祛邪,消瘤通腑,因为大肠属六腑,中医讲六腑以通降为顺。
告别夏日“私密处”的难言之痒 ——应邀发表于《健康时报》夏季到来了,很多患者被肛门会阴部的难忍奇痒所困扰。“私密处”又往往羞于就医,只好自己买药或搔抓、烫洗,常常适得其反,越弄越糟。湿疹,可发生于全身任何部位,发生于肛门部称为肛门湿疹,也可延及臀部、会阴及阴囊。临床上以红斑、丘疹、水疱、渗出、糜烂、瘙痒、皮肤角化等为主要特点。中医称之为肛周湿疮。《医宗金鉴》上说:“此症初如粟米,而痒兼痛,破流黄水,浸成片,由脾胃湿热,外受风邪相搏而成。”这既有对本病形象的描述,又指明了中医对它病因病机的认识。肛门湿疹多与内分泌功能紊乱,精神紧张、过度疲劳有关。好发于夏日,多与久坐臀部出汗闷热、衣裤不透气等有重要关系。此外,痔、肛裂、肛瘘所产生的分泌物刺激也是肛周湿疹的诱发因素。肛门湿疹的患者诉说那种奇痒是难以启齿的,常阵发性发作,夜间加剧。搔抓水疱破裂后引起肛门潮湿、内裤污染,甚者可致皮肤糜烂。医生做肛门检查可发现肛缘皮肤增厚、渗液、皲裂,部分呈苔藓样变。由于肛周湿疹夜间加重,这常引起失眠、烦躁、胃肠功能紊乱等一系列全身性症状,直接影响我们的生活。西医常采取抗过敏方法,药膏多含激素成分。笔者更主张患者求诊中医药。因为中医辨证施治更加针对于个体,中药绿色安全、少副作用。中医认为肛周湿疹多为脾虚湿盛,也就是老百姓说的湿气重。部分患者兼见血虚风燥。因此,辨证施治常分为:1.湿热下注型。治以清热利湿、祛风止痒。用萆薢渗湿汤合三仁汤化裁。2.血虚风燥型。中医讲“血虚则生风,风聚则发痒”。多认为瘙痒与血虚有关。治以养血润燥、祛风止痒。用消风散加减。汤药分为早晚饭后加温服用。除内服之外,中药外洗也是中医治疗湿疮的一大特色。笔者常配苍术、苦参、土茯苓、蒺藜等药物按一定比例,嘱患者药液接近体温后,坐浴十分钟左右。配合内服,效果显。此外,还应避免局部刺激,不要搔抓,不宜用热水烫洗或用力摩擦,更不能使用碘酒、酒精等刺激性药物。治疗期间禁服过敏性食物,如海鲜、羊肉、辣椒、韭菜,更不宜饮酒。对于有痔、肛裂、肛瘘等病而既发肛周湿疹的患者来说,还应及时治疗痔瘘病。平素食疗可选清凉祛暑的苦瓜、莲藕、荷叶、赤小豆等食用。愿朋友们尽早告别夏日奇痒。
我认为中医不应该分科过细。由身边的一则病例引发了我的联想。 一位男性患者,肛门坠胀感,还有排便费力。自诉便意感时作,每次排便不净感。经过我的指诊检查,结合症状,我判断是中医讲的便秘,也与痔、肛管炎引起有关。开了一周药,口服的和肛门栓外用。复诊患者诉症状有所缓解,但坠胀感仍时有。我再次给他做了指诊检查和肛门镜检查。发现肛隐窝发炎不明显,但患者前列腺肥大饱满。正巧泌尿科的医生在,也是我的同学。和他聊起,我考虑患者的不适与男性前列腺疾病有关,这位医生建议经肛门按摩取些前列腺液化验,疑似炎性刺激。果然液体呈黄色,甚至有一点黄绿。检查结果符合前列腺炎。中医辨证湿热下注,配了中药口服。同学建议可适当加一点活血消癥、透脓消痈的药物,如穿山甲等。我觉得说的很有道理。忽然想到仿“仙方活命饮”之法来拟方。结果12天后效果挺好,患者症状明显减轻。我从中也有所收获。 首先,从解剖关系讲,男性前列腺与直肠紧贴。很多复杂难愈的肛肠病,涉及排便、排尿障碍、妇科疾病的可统称为“盆底病”。属于交叉学科,不能仅仅关注本学科。再次,前列腺液,色黄。兼有排尿不畅,尿道刺激症状。这属于中医外科学中讲的“辨脓”、“外治消托补三法”的范畴。治疗这种湿热蕴结疾病,正应该用消散透脓的治疗法则。明代医家的“仙方活命饮”正是好方子。其中也有山甲、皂刺之类的透脓的药物。巧用穿山甲等具有通络作用的虫类中药,正是前辈医家们的高明之处。久病慢性疾病,络脉必不通,虫药具有走窜通络的特性。我们也可以就此引申到鼻窦炎、乳腺炎、肛周脓肿、肝脓疡、肺炎等排脓不畅的治疗。凡是涉及到中医讲的“痈”的范畴,都可以参照这些方法。当然何时用生芪补气透脓、何时用蒲公英清热消脓,何时用皂刺托毒排脓,就要靠辨证了。 就像主任最早教我们肛肠手术后的换药很关键,选择用祛腐生肌药条的时机,都凭借临床经验。 还有就是,同道师兄弟在不同学科之间的交流讨论,很有意义。因为每位下功夫的医生都希望在本专业有所造诣。但很多疾病属于交叉学科,别人的好建议会有所帮助。而这种医学讨论本身就是业务互长的过程。记得已故名老中医巫君玉大师,晚年还常与路志正、方和谦老先生一起温习中医经典。我们这些晚辈真是惭愧不及。我们约定定期要跨专业讨论学习,也包括谈谈自己对遣方用药的心得。